……………..…………………………….
(miejscowość, data)
Usługodawca (Adresat): Anna Paleń, prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod firmą „Ania od pisania” z zakładem głównym pod adresem: ul. Batalionu „Zośka” 6/906, 45,-283 Opole, wpisana/wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej od dnia: 29.07.2021 , NIP: 6020142597, REGON: 389559094.
FORMULARZ REKLAMACYJNY
Niniejszym zawiadamiam, że w związku z korzystaniem ze Strony internetowej/Bloga/świadczeniem usług drogą elektroniczną* w ramach strony internetowej Usługodawcy dostępnej pod adresem (wskazać www) składam reklamację dotyczącą usługi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Opis problemu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………
Powyżej opisane nieprawidłowości zostały stwierdzone w dniu ………………………………………………………………..
Z uwagi na powyższe, żądam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko Użytkownika: ………………………………………………
Adres Kupującego (opcjonalnie): ………………………………………………
Adres poczty elektronicznej e-mail: ………………………………………………
…………………………………………………………
data i czytelny podpis
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
Część dla Usługodawcy:
Protokół nr: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sporządzony dnia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data wpłynięcia reklamacji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób rozpatrzenia reklamacji: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………
data i czytelny podpis